今回は「ヒューマンエラー」がテーマです。人間は必ず間違いを起こします。ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能ですが、それに対して対策をたてることは可能です。
予防策と拡大防止策。そもそもエラーは許容範囲からの逸脱を意味するものなので、許容範囲を変えてしまうことも。
今回も理論やら対策やらなかなかに難しい内容。さて、伝わったかな。
とにかく、講義をすると自身の理解がほんと進む。本を読み直して、頭の中で整理されて、文字に起こして、それを伝えるために練習をして、実際に講義をする。講義を行うたびに、普段の活動との接点が生まれ、特にリスクマネジメントという分野は、人間の深層心理や組織の活動原理などを考えるので、あらためて勉強になる。
そんなこんなで、本日もお疲れ様でした。次回は、リスクマネジャーという人にフォーカスした話をする予定です。そしてその後は、リーダーシップとコーチング。これまた、頭の中が整理されたら、おもしろいことが見えてきそう。
追伸、
これでようやく講義の1/3が終わり。まだ10コマもあるって、大学の先生はこれを何教科もやるってすごいな… 初年度の作業量ハンパない(笑)
目次
・ヒューマンエラーとは
・情報処理とヒューマンエラー
・ヒューマンエラー対策
・医療システムの特徴とチームによるエラー
<今回取り上げたこと>
・ヒューマンエラーの定義
・人間の行動メカニズム
・レヴィンのモデル
・コフカのモデル
・天秤モデル
・ヒューマンエラーの分類
・行動主義による分類
・未実施エラー
・誤実施エラー
・余計な行為エラー
・順序間違い
・タイミング間違い
・認知心理学の原因による分類
・記憶違い（ラプス）
・実行しようとする判断は正しいが異なった行為の実行（スリップ）
・判断そのものが間違い（ミステイク）
・情報処理プロセス
・知覚：視覚、聴覚、嗅覚、味覚、平衡感覚、皮膚感覚
・認知予測
・見たいものを見る
・期待聴取
・こじつけ解釈
・ゲシュタルト特性
・意思決定
・正常化の偏見
・同町効果
・権威勾配
・社会的手抜き
・リスキーシフト
・集団浅慮
・記憶
・感覚記憶
・短期記憶
・長期記憶
・忘却曲線
・記憶変容
・注意制御
・容量に限界がある
・選択的で方向性がある
・強度が変化する
・行動：ラムヌッセンのSRKモデル
・ヒューマンエラーは、その人になりきって考える
・ヒューマンエラー対策の目的
・発生防止と拡大防止
・戦略的エラー対策の４段階
・作業遭遇数の低減
・エラー確率の低減
・多重エラーの検出対策
・被害を最小とする備え
・医療システムの特徴
・チームによるエラー対策８つ
・安全文化の醸成
